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Vous êtes inscrit automatiquement au registre des fournisseurs et n’avez pas à soumettre de demande si vous répondez à l’une des conditions suivantes :

Vous soumettez des demandes de règlement à l'un des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants de providerConnectMC. Vous trouverez votre numéro de fournisseur unique sur votre relevé provenant des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.
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Renseignements du professionnel

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Établissement hospitalier

Services infirmiers / Soins à domicile

Centre d’hébergement et de soins de longue durée

Services de garde d’enfants

Veuillez préciser le type de financement.

Public

Privé

Les deux

Nom d’emplacement :

Licence du ministère :

Date d’entrée en vigueur de la licence : Année d'entrée en vigueur de la licence Mois d'entrée en vigueur de la licence Date d'entrée en vigueur de la licence

[aaaa mm jj]

Adresse municipale 1 :

Adresse municipale 2 :

Adresse municipale 3 :

Ville :

Province :

Code postal :

Est-ce l'adresse de votre domicile?

Oui Non

Coordonnées du contact

Numéro de téléphone principal Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Numéro de télécopieur Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Adresse courriel :

Confirmez l’adresse courriel :

Personne-ressource pour les demandes de renseignements sur la facturation :

Numéro de téléphone du contact : Indicatif régional Prefix Numéro de ligne poste

() -poste

En cas de garderie

À but lucratif À but non lucratif

Instruction de paiement :

Payer l’établissementPaiement direct au siège social

Si paiement direct au siège social, veuillez nous fournir l’adresse postale

Adresse municipale 1 :

Adresse municipale 2 :

Adresse municipale 3 :

Ville :

Province :

Code postal :

Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect

providerConnect Secure Services Online Account Information
Créez votre nom d'utilisateur :	*
Créez votre mot de passe :	*	$- La longueur minimale du mot de passe doit être comprise entre 8 et 32 caractères - Au moins une lettre majuscule - Au moins une lettre minuscule - Un minimum d'un numéro - Un minimum d'un caractère spécial (Caractères autorisés ~! @ $% ^ & * _- + = `\| \ () {} []:;,.? /) - Ne doit contenir aucun blanc ni espace$
Confirmer votre mot de passe :	*	$- La longueur minimale du mot de passe doit être comprise entre 8 et 32 caractères - Au moins une lettre majuscule - Au moins une lettre minuscule - Un minimum d'un numéro - Un minimum d'un caractère spécial (Caractères autorisés ~! @ $% ^ & * _- + = `\| \ () {} []:;,.? /) - Ne doit contenir aucun blanc ni espace$
		Remarque: la meilleure pratique pour définir le mot de passe consiste à éviter d'utiliser le prénom et le nom de l'utilisateur.

		Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.
Sélectionnez une question d'identification :	*
Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée :	*



Comment avez-vous entendu parler de nous?

Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.

Allez-vous facturer directement au nom de vos clients?

* Oui Non

Renseignements sur le compte bancaire

Le site providerConnect^MC assure que vos renseignements professionnels et financiers sont traités avec soin. Tous renseignements pertinents à la transaction transmise entre vous et notre système sont en sécurité et ne pourront pas être lus par personne d’autre.

Vos remboursements par dépôt direct sont émis en dollars canadiens. Tout remboursement en dollars US, si autorisé, sera émis par chèque.

Si vos renseignements se rapportant à votre dépôt direct bancaire nécessitent une mise à jour, vous serez responsable de procéder à la modification dans la section des services sécurisés du site Web providerConnect^MC, faute de quoi un délai au remboursement pourrait en résulter.

Veuillez indiquer vos informations de dépôt direct :

Numéro
de succursale*

Numéro
de la banque*

Numéro
de compte*

Oui

Je désire recevoir un avis par courriel au fur et à mesure que de nouveaux relevés sont disponibles.

Non

Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

J'autorise tous les assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants à déposer des fonds directement dans ce compte de banque. Je comprends que je ne recevrai plus de relevés de prestations par la poste et que mes relevés seront disponibles seulement en ligne dans la section des services sécurisés. Une fois que j’aurai reçu mon numéro de fournisseur, je devrai m’inscrire aux services sécurisés pour accéder aux relevés en ligne.

Je demande que mes renseignements bancaires soient masqués dans les services sécurisés de providerConnect. Je comprends qu'une fois ces renseignements masqués, providerConnect devra apporter à l'avenir toute modification à mes renseignements bancaires.

Entente de dépôt direct

*Cochez cette case pour confirmer que vous autorisez le dépôt direct comme mode de paiement aux assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

En remplissant cette demande d’adhésion, vous vous inscrivez auprès des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

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