Inscription de compte pour professionnel en soins de santé

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Renseignements du professionnel
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Adresse municipale 1 : *
Adresse municipale 2 :  
Ville : *
Province : *
Code postal : *
Est-ce l’adresse de votre domicile ? *
Avez-vous un numéro d'inscription à la TPS / TVH et / ou à la TVQ? *
Type de service professionnel : *
Collège / Association :

ou
N° de licence/permis :
Joindre vos diplômes, certificats ou autres attestations d’études (taille minimum de 4 Mo par envoi) :
1.    
2.    
3.    
Nom de la clinique / entreprise : *
Quel est le numéro d’enregistrement de votre entreprise :
Coordonnées du contact
Numéro de téléphone de l’entreprise : * () -
Numéro de téléphone du contact :   () -
Numéro de télécopieur :   () -
Adresse courriel : *
Confirmez l’adresse courriel : *
 
Allez-vous facturer directement au nom de vos clients? *
 
Instruction de paiement : *
(seule la clinique concernée aura
accès aux détails des paiements)
    
(seul le professionnel concerné aura
accès aux détails des paiements)
    
Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect
Créez votre nom d'utilisateur : *
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Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.
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Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée : *
Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Vous recevrez un courriel vous avisant du statut de votre demande dans les sept jours ouvrables.
En remplissant cette demande, vous vous inscrivez auprès des assureurs ou tiers payeurs suivants :
  • Green Shield Canada
  • SSQ Assurance
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