Inscriptions professionnels en soins de santé

*Les professionnels en soins dentaires sont automatiquement inscrits; cliquez ici.

 

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Renseignements du fournisseur
Nom : *
Adresse municipale 1 : *
Adresse municipale 2 :  
Ville : *
Province : *
Code postal : *
Est-ce votre adresse à domicile? *
Avez-vous un numéro d'inscription à la TPS / TVH et / ou à la TVQ? *
Type de service professionnel : *
Collège / Association :

ou
N° de licence / enregistrement :
Joindre les diplôme, certificat ou autres attestations d'études du fournisseur (taille maximum de 4 Mo par envoi):
1.    
2.    
3.    
Nom de la clinique / entreprise : *
Quel est le numéro d’enregistrement de la raison sociale / entreprise :
Coordonnées de la personne-ressource
Numéro de téléphone de l’entreprise : * () -
Numéro de téléphone de la personne-ressource :   () -
Numéro de télécopieur :   () -
Adresse courriel : *
Confirmez adresse courriel : *
 
Allez-vous facturer directement au nom de vos clients? *
 
Instruction de paiement : *
(seule la clinique concernée aura
accès aux détails des paiements)
    
(seul le professionnel concerné aura
accès aux détails des paiements)
    
Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect
Créez votre nom d’utilisateur personnel : *
Créez votre mot de passe : *
Confirmer votre mot de passe: *
Si vous oubliez votre mot de passe, vous serez sollicité(e) à répondre à une question d'identification. Seule une bonne réponse à votre question d'identification permettra la réactivation de votre mot de passe.
Sélectionnez une question d'identification : *
Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée : *
Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Vous recevrez un courriel vous avisant du statut de votre demande dans les sept jours ouvrables.
En remplissant cette demande, vous vous inscrivez auprès des assureurs suivants :
  • Green Shield Canada
  • SSQ Groupe financier
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