Formulaire d'autorisation dentaire ou de soumission de radiographie
De nombreuses procédures ne nécessitent pas de radiographies ou de photos numériques en vue d'une approbation. Nous vous recommandons de nous soumettre au préalable votre prédétermination par le logiciel de votre cabinet dentaire. S'il vous est impossible de le faire, providerConnect est une solution de rechange pour nous envoyer des radiographies ou des photos autrement que par la poste.
Les radiographies dentaires peuvent être présentées aux assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants de providerConnectMC. Vous trouverez votre numéro de fournisseur unique sur votre relevé provenant des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Convention avec le fournisseur de services – Services de santé et professionnels.
* indique un champ obligatoire
Renseignements du professionnel
Si vous connectez aux Services sécurisés, les renseignements du dentiste y seront déjà inscrits, ce qui vous épargnera du temps!
Renseignements du patient
*
*
Renseignements sur l'historique ou le diagramme du patient
Historique du patient - Ponts (A = Point d'appui P = Pontique I = Implant)
Patient History - Bridges (A= Abutment P= Pontic I= Implant)
Patient History - Bridges1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Patient History - Bridges3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Patient History - Missing Teeth and Endodontic Treatments (E=Endo M=Missing)
Historique du patient - Dents manquantes et traitements endodontiques (E = Endodontie M = Dent manquante)
|
|
Renseignement requis pour un pont ou un implant pour éviter des délais de traitement.
|
Patient History - Missing Teeth and Endodontic Treatments (E=Endo M=Missing)
Patient History
Patient History - 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Patient History - 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Information d'autorisation/prédétermination
Dental PDT info table
Dental PDT info
|
Code int. des dents
|
Surfaces des dents (par exemple MOD)
|
Code de la procédure*
|
Honoraires du fournisseur*
|
Frais de laboratoire
|
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Dental PDT data entry
|
|
|
|
|
|
Effacer
|
|
|
Ajoutez une ligne
|
0
*
Fichiers annexés
(relevés d'experts, radiographies et/ou photos pouvant être annexés)
*
Au moins un téléchargement est requis.
|
|
Ceci est une approximation seulement.
Les frais finaux de laboratoire seront indiqués sur le formulaire de demande de règlement lorsque le traitement sera terminé.
En soumettant ce formulaire, je reconnais que le membre du régime a donné son autorisation écrite de soumettre ses renseignements personnels à assureur, adjudicateur, tiers payeur, nécessaire pour l’évaluation des demandes de règlement, et pour assureur, adjudicateur, tiers payeur d’échanger de l’information avec d’autres parties au besoin et seulement lorsque l’information est nécessaire pour administrer cette demande de règlement de prestation et/ou pour confirmer l’exactitude de cette information.
J’atteste, au meilleur de mes connaissances, que les renseignements fournis sont complets et précis.
|
